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索引号: 13563089/2020-02547 主题分类: 其他 发布机构: 丰宁县医疗保障局
成文日期: 2020-12-08 文件编号:
2020年工作计划
2020-12-0816时25分 浏览次数:

2019年,县医疗保障局在上级部门和县委县政府的正确领导下,加强党组织建设,深化党风廉政建设,将平安建设和法制建设贯穿始终,以医疗保障救助扶贫为重点、以加强基金监管为主线,以参保人满意为目标,重点抓扩大参保覆盖面、强化基金管理、规范信息化建设、提升经办服务能力,完善职能划转等工作,锐意进取,扎实工作,不断推进医保工作有效平稳运行,按照年初目标认真贯彻落实,圆满完成市县下达的各项目标任务。现将全年工作总结如下:

一、加强党建工作,深化党风廉政建设

县医疗保障局成立后,坚持把党建工作摆上重要议事日程,积极组建医疗保障局党支部,制定完善党建工作制度,召开党组会议专题研究和部署全局党建工作,将党建工作与行政工作同部署、同检查,同时把党风廉政建设贯穿始终,切实加强党支部“主体责任”,支部书记“第一责任”,班子成员“分工责任”。

(一)坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大精神,认真践行习近平总书记对推进中央和国家机关党的政治建设重要指示精神,加强思想引领,深化理论武装,坚持以党组理论学习中心组为龙头,党支部为基础的理论武装工作格局,全面落实党内学习制度。引导党员干部读原著、学原文、悟真理,重点学习党章党规党纪和习近平新时代中国特色社会主义思想,努力做到先学一步、学深一层、学深悟透、以学促用。全年理论中心组共组织学习6次,宣讲2次,研讨4次,组织全体职工学习12次。通过一系列学习,党员干部牢固树立了“四个意识”、坚定“四个自信”,提高政治站位、增进政治认同。

(二)扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育,制定主题教育学习方案,集中学习和自主学习相结合。坚持以上率下、坚持问题导向、坚持边学边查边改,结合医疗保障局实际,认真落实“守初心、担使命、找差距、抓落实”的总要求,努力推动主题教育往深里走、往心里走、往实里走。充分发挥党组领导班子示范带动作用,坚持以上率下带动全体党员、干部职工真学、真悟、真改。开展题为“不忘初心、牢记使命、做合格医保人”和“不忘初心、满怀激情,在奋斗中感受幸福”的专题党课报告,结合医保局的实际,要求党员干部不要忘记医保改革初始时的艰辛和推进改革过程中的艰难,不要忘记医改进程中的宝贵经验和深刻启示,不要忘记习总书记在十九大提出的“全覆盖、保基本、多层次、可持续”目标,谋群众健康福祉、担医疗保障使命,为我县决胜脱贫摘帽贡献医保力量。自“不忘初心、牢记使命”主题教育开展以来,县医疗保障局以深入推进“两学一做”学习教育常态化制度化为契机,以强化机关党组织建设、着力推进从严治党为主线,以高质量发展为目标,坚持以人民为中心,以党建为引领,着力提升人民群众的获得感、幸福感、满意度。

(三)深化党风廉政建设,筑牢清廉医保“警戒线”,坚持“一把手”抓落实,认真履行党风廉政建设“第一责任人”职责,班子成员站好岗、掌好舵,制定责任清单,明确“一岗双责”,发挥领导干部“关键少数”的“关键作用”。强化班子内部的相互监督作用,坚持党风廉政工作部署痕迹化、目标实施痕迹化、履责监督痕迹化,将党风廉政建设责任任务层层分解,逐级签订责任书,明确责任任务,责任到人,全覆盖。根据医保工作特点及时通报典型事例,警醒医保系统人员,引导干部廉洁自律,守住底线、不越红线,自觉支持纪检监察工作。

二、医疗保障救助扶贫工作

(一)制定方案,成立专班

按照省、市关于脱贫攻坚的重要指示精神,将精准扶贫和脱贫攻坚工作作为医疗保障救助扶贫当前和今后的首要任务,重点解决因病致贫返贫和建立防贫机制上下功夫,立足当前、着眼长远、精准施策、综合保障,实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、管理服务更高效、就医结算更便捷,充分发挥“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障的作用,为实现贫困人口顺利脱贫提供保障,为此医疗保障局及时制定印发了《关于进一步做好医疗保障救助扶贫工作及脱贫摘帽工作的实施方案》,明确目标,制定举措,并成立了以局主要领导为组长的医疗保障救助扶贫工作专班,统筹谋划,精心安排,切实做好医疗保障救助扶贫工作。

(二)实现贫困人口参保“双百”目标要求

2019年3月5日,县医疗保障局印发了《关于延展2019年度城乡居民基本医疗保险缴费时间的通知》(丰医保【2019】5号)文件,延长城乡居民参保缴费时间,让没有来得及参保的城乡居民能够缴费参保,全年城乡居民参保328837人,参保率达到96.68%。其中贫困人口参保110628人,财政资助资金2371.11万元,按扶贫办提供数据参保率达到100%,财政资助个人缴费部分达到100%。

(三)实现“一站式”结算,“一条龙”服务

在统筹区域内全部经办机构和医疗机构窗口实现“一站式”“一条龙”结算服务,形成常态化报销机制,真正实现“数在网上传、钱在银行走”,让城乡贫困人员享受到及时、便捷、高效的医疗保障救助服务,确保农村建档立卡贫困户在县域内定点医疗机构住院,医保合规医疗费用报销90%以上。同时优先做好建档立卡贫人口异地转诊就医登记备案和直接结算工作,减少贫困群众跑腿垫资。积极协调通信公司,将原来未通网的村卫生室开通网络,实现即时结算,目前新开通83家村卫生室,现即时结算定点增至481个,其中:县级医疗机构2个,乡级医疗机构31个,村卫生室304个(5个村卫生室由邻村监管),零售药店和诊所149个。

(四)慢病评审常态化、落实组织专家进村入户评审

对贫困人口申报慢性病实行随时申报,随时受理,每月集中评审认定一次,同时根据贫困人口申报慢病情况,特殊条件下可增加评审次数,积极探索实施了组织专家进村入户评审办法,让行动不便慢性病患者也能享受慢性病待遇。先后三次组织专家进村入户开展集中评审,共筛查慢病疑似患者12508人,评审认定6262人,其中贫困人口4261人。对评审不合格人员均已发放不予认定告知单,对自述有慢病但不符合门诊特殊病标准和条件的人员也发放了不予认定告知单,前后共发放不予认定告知单30000余份。截止目前,全县共认定门诊特殊病22458人,其中,甲类门诊特殊疾病认定18497人,乙类门诊特殊疾病认定3887人。贫困人口门诊特殊病共认定14562人,分别占建档立卡贫困人口总数13.16%和已认定慢性病患者总数64.84%。针对贫困人口发放张贴贫困人口门诊特殊病公示牌15000余张。

(五)做好医疗保障救助扶贫宣传,做到宣传无死角

加强多种形式的宣传工作,利用医保公众号、农村大喇叭广播、帮扶责任人入户宣讲、张贴慢病宣传展板700多张、发放政策明白纸12万张、发放慢性病认定及不予认定告知书4万余张,进一步加大门诊特殊疾病政策宣传,做到政策宣传无死角,让群众满意度不断提高。

三、基金监管工作

(一)加强基金监管、做好政策宣传

医保局自成立以来,十分重视基金监管工作,根据承德市医疗保障局关于印发«严防欺诈骗取医疗保障基金行为工作方案»承医发〔2019〕2号文件以及承德市医疗保障局印发«开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知»(承医保字〔2019〕19号〕的文件要求,制定了工作方案。2月份,县医保局安排由分管副局长牵头,抽调稽查、经办机构相关人员组成检查组对医疗机构进行了检查,在检查过程中发现医疗机构都不同程度存在问题,对发现问题的医疗机构当场提出整改意见,并责令限期整改。对此次检查出的问题进行全县通报,并要求各医疗机构迅速对本单位进行自查自纠,剖析原因作出整改。3月31日,与省、市同步在县民族文化广场开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动,县部分定点医药机构负责人、参保群众代表、县医疗保障局全体干部职工等300多人参加了启动仪式,县电视台、丰宁手机台对此次活动进行了报道。4月份转发承德市医疗保障局和承德市财政局联合转发的《河北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作实施细则(试行)的通知》,广泛宣传丰宁县欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道和举报奖励办法,解读奖励办理流程,鼓励社会监督。10月份按照承德市医疗保障局安排部署,丰宁县医疗保障开展打击欺诈骗保“百日攻坚专项行动”。12月6日组织召开全县“打击欺诈骗保专项治理行动警示教育大会”,通报了省市打击欺诈骗保典型案例和丰宁县打击欺诈骗保工作中8起典型案例。选取欺诈骗保典型案件,及时向社会公布查处情况,达到打击一个,警示一批的效果。

(二)加大稽核力度,打击欺诈骗保、追回违规基金

坚持开展打击欺诈骗保专项行动,自查、互查、飞行检查相结合,截止目前对县内33所公立医疗机构,304家村级医保定点卫生所,92家医保定点门诊、57家定点零售药店实现多轮次、全覆盖检查。约谈定点医疗机构及个体诊所、药店、村所22家。限期整改5家,移交卫健局3家,移交市场监督管理局9家,暂停医保服务9家,取消医保定点资格1家。通过举报投诉渠道受理群众举报案件8件,其中承办国家局举报件1件,查处冒名顶替2件,查处村卫生室3所,查处定点药店2家。共追回退回违规资金254.89万元 ,其中拒付违规费用17.44万元,稽核检查追回违规资金16.32万元;膝关节、髋关节及定点医疗机构医保目录比对核查退回基金69.82万元;按照市局转发《河北省医疗保障局关于组织定点对第六批飞检发现问题开展整改自纠的通知》要求开展自查工作,自查退回医保基金145万元。

(三)对定点零售药店及门诊进行评估和专项检查

根据河北省医疗保障定点医疗机构管理办法要求,对原有定点医疗机构重新评估,按照省里制订的评估方案,6月份开始,医保局联合卫健、市场监管等部门,分成两个评估小组对全县149家定点零售药店及定点门诊进行重新评估,7月底全部评估完成,对于符合条件的重新签订协议,严格履行协议内容、执行医疗保障费用结算制度、依照协议约定对定点医疗机构的医疗服务行为进行严格管理,评估不合格的取消定点医疗机构资质。经过评估和检查,暂停签署定点零售药店服务协议4家。

四、规划财务和待遇工作

规划财务和待遇股已完成机构改革涉及的机关预算及划转人员工资、保险等调整工作,制定完善财务管理制度,使财务管理工作制度化、规范化。按时做好2020年预算工作。积极落实城乡居民门诊特殊病待遇,按月组织专家进行门诊特殊病评审,医保局成立后已组织完成10次门诊特殊病评审认定工作,评审认定4865份门诊特殊病。

五、医药服务管理(医药价格和招标采购)工作

药品采购管理办公室于2019年6月份职能及人员由卫健局化转至医疗保障局,深入贯彻执行了国家4+7药品带量采购工作,顺利完成25种药品带量采购,25种药品平均降价52%,单品最高降幅达到96%,大大降低了患者的购药费用。完善药品采购品种,保证按时回款、做好协议签订。2019年10月21日,根据省市有关要求完成河北省药品集中采购新老平台转换,做到无缝衔接。做好社会舆情宣传,向医院宣传、向医生宣传、向患者宣传。培训全县医疗机构药采工作人员及业务骨干尽快适应新平台采购流程及操作,10月21日药品采购平台切换完成,药品采购工作的顺利进行,避免了药品短缺问题出现。7-11月份共采购总额159万元,按规定时限全部完成。按照承德市医保局等四部门印发的《承德市城乡居民医疗保险“两病”门诊用药保障政策实施细则》已经制定完成“两病”药品采购方案,确保“两病”患者门诊用药。

六、城乡居民医疗保险工作

(一)业务工作开展情况

2019年度城乡居民参保328837人,筹集金额24333.93万元。截止到11月底业务支出28228.51万元。其中报销人次808590人、报销22843.04万元(住院51340人、报销19661.08万元,门诊统筹684674人、报销849.22万元,特殊病门诊72576人、报销1933.37万元,一般诊疗费及家庭医生签约服务费支出399.37万元);上划意外伤害金额1021.55万元,大病保险金额2043.11万元,风险基金1140.74万元,异地结算1180.07万元。

(二)贫困人口医疗保障救助“一站式”结算报销工作

贫困人口继续享受参保资助及“先诊疗、后付费”待遇,并实现“三保障”服务,即基本医保,大病保险、医疗保障救助“一站式”报销。截止到11月底贫困人口医疗保障救助提高待遇448850人,报销8823.86万元,其中住院31785人、报销5903.60万元,门诊统筹379936人、报销1986.74万元,特殊病门诊37129人、报销933.52万元。

七、城镇职工医疗保险工作

(一)医疗保险。

截至11月末,城镇职工医保参保人数为24106人,扩面50人,基本医疗保险统筹基金收入5525 万元,个人账户基金收入4883万元,补充医疗保险基金收入460万元,公务员医疗补助收入63 万元。

城镇职工住院报销4110人次,基本医疗保险统筹基金支出3779万元,个人账户基金支出4711万元,公务员医疗补助支出21万元。各项医保基金累计结余 11585万元,其中基本医疗保险统筹基金累计结余9553万元,个人账户基金累计结余 877万元,补充医疗保险基金累计结余 930万元,公务员医疗补助基金累计结余 225万元。

(二)生育保险

截至11月末,生育保险参保人数13772人,扩面100人,生育保险费收入654万元,享受生育保险待遇578人次,生育保险待遇支出 614万元,生育保险基金累计结余343万元。

(三)退役军人医疗保险工作

认真贯彻落实省市、县的有关规定及县领导的指示精神,做好退伍军人的医疗保险转移接续工作。协助查询退役军人参加城镇职工医疗保险情况,自2001年至2019年参保退役军人断保年限972人次。通过认真核查需要补缴的退役军人医保信息,将972名退役军人的参保信息录入医疗保险信息系统。我县共有5名退役士兵达到法定退休年龄需要办理参保手续,有3人需要补缴职工医疗保险费,其中2人已经完成补缴,1人放弃补缴;另外2人已达到医疗保险缴费年限,无需进行补缴。

八、全力以赴助力帮扶村脱贫致富

医疗保障局负责的帮扶村是大滩镇大西沟村,2019年在我局的大力支持下和派驻工作组辛苦努力下,以巩固提升为抓手,竭尽全力推进驻村帮扶工作。全年修水泥路2.6公里,使全村5个自然村全通水泥路;打备用深水井1眼,解决15户村民使用自来水时冬季冻管临时缺水问题;对4个使用自来水的自然村安装了太阳能上水设备;在大西沟自然村修广场一处;建标准化公厕1所;村广播室通过无线广播覆盖5个自然村;建起道德银行+扶贫爱心超市;村卫生室接通了联通宽带,方便了村民门诊划卡;村级光伏电站及村部屋顶光伏,使村集体收入稳定超过5万元。11月19日第三方评估到大西沟村入户考核,没有提出问题。驻村帮扶工作取得了一定成绩,但是离让百姓过上美好生活的愿望还有一定差距,我们还需继续努力。

九、亮点工作

(一)慢病“2+1”集中评审。在全县所有乡镇开展门诊特殊病集中评审,组织专家进村入户,当场评审认定,对行动不便的疑似慢性病患者上门服务、入户评审,方便了百姓,确保了慢性病患者及时享受待遇。

(二)医保政策宣传无死角,提高居民政策知晓率。采取多种形式的宣传工作,利用在乡镇社保站、卫生院、村所张贴展板医保公众号、发放政策明白纸、“大喇叭”广播、发放慢性病认定及不予认定告知书、发放门诊特殊病公示牌、帮扶责任人入户宣讲等方式,进一步加大门医保政策宣传,做到了政策宣传无死角,提高慢病政策知晓率。

(三)开通医保业务权限,提高服务水平。为了减轻参保居民负担,开通乡镇、村社保站参保人员信息修改、退保业务权限。开通县医院、中医院异地就医备案转诊权限,进一步方便患者办理医保各项事宜。

(四)加大基金稽核力度,保证基金良性运行。贯彻落实省市打击欺诈骗保专项行动,开展县区互查和飞行检查行动,与卫健局市场监管局联合检查,有效遏制了欺诈骗保现象出现,保证了基金良性运行。

(五)完善协议,两定点管理。认真分析、征求意见,修订完善两定点服务协议条款,对定点医药机构的服务行为、服务质量进行细化要求,制定公开透明的考核指标,通过协议方式加强对医药机构的管控,有效控制了医疗机构次均费用增长。

十、存在问题

(一)职能增加、工作人员不足。医疗保障局成立后,人社局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、慢性病、基金监管、稽查稽核职能,发改局(物价局)的药品和医疗服务价格管理职能,民政局的医疗救助等职能一并划入了医保局,县卫健局的药品、医用耗材招标采购办公室于今年6月份搬至医保局办公。另外根据省、市会议要求成立稽查稽核大队、长期护理险中心、药品医用耗材招标采购中心。目前县医保局在职人数共计32人,其中,正科级领导1人,副科级领导1人,副科级领导职务待遇1人,办公室3人(含党办),基金监管股3人,规划财务待遇股2人,城镇职工医保中心5人,城乡居民医保中心9人,药采办2人,医药价格管理股1人,驻村工作队1人,帮扶企业1人,病休1人,借调到发改局1人,大部分工作均由见习岗协助推进。随着医疗保障扶贫和加强医保基金监管等工作的深入开展,医保局工作人员严重不足。

(二)城乡居民医保基金出现透支风险。2018年我县城乡居民医保基金当年超支5864万元。2019年度城乡居民参保328837人,筹集资金24333.93万元。截止11月底,基金支出28228.51万元(上划市级5385.47,报销22843.04万元),现超支3894.58万元。

十一、2020年工作谋划

(一)继续深入开展医疗救助扶贫工作。落实国家医疗保障扶贫三年行动计划部署和省医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年),按照市局和县委县政府工作要求,继续做好医保扶贫工作。将医疗保障救助政策宣传工作做为今后工作重点,深入贯彻落实医疗保障救助政策,做好政策宣传,调动广大参保居民、医务工作者、乡、村社保站工作人员参与政策的宣传,形成正确的舆论导向,营造良好的社会氛围,为工作增添动力和信心,不流于形式,不走过场,进一步提高贫困人口对政策的知晓率,针对慢病和报销政策要进行重点宣传。充分发挥医疗保障制度整体优势,全面实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助保障制度的统筹衔接,大力提升医疗保障救助水平,重点解决因病致贫返贫问题,为打赢脱贫攻坚战发挥兜底保障作用。

(二)加强基金监管工作。加强对定点医药机构的日常检查和专项检查,对所管理的每家定点医药机构进行不定期实地检查,管好用好老百姓“救命钱”切实维护医疗保障基金安全,坚持“零容忍”对欺诈骗保出重拳、下狠手,该取消的取消,该移交的移交,形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的氛围,确保医疗保障基金不发生区域性、系统性风险。加强基金管理,防范基金超支风险,保证基金良性运行,在年初测算的基础上,时时监控基金运行情况,发现问题及时提出整改措施,规范基金运行模式。根据信息反馈情况,特别是对医疗费用过高、或上涨过快的定点医疗机构进行重点督察,并提出预警,严格审核医疗费用报销和医保基金拨付。

(三)落实“两病”政策,提升“两病”门诊保障能力。为大力提升“两病”门诊的保障能力,结合国家省市医疗保险“两病”门诊用药保障政策。2020年我县全面实施“两病”门诊用药保障,使参加城乡居民基本医疗保险并需要采取药物治疗的“两病”(高血压、糖尿病)患者,在医保经办机构指定的二级及以下医保定点医疗机构(不含村卫生室,社区卫生服务站)使用的降血压、降血糖药物,医保结算不设起付线,政策范围内统筹基金补偿比例为50%,年度内设最高支付限额。对同时患有“两病”的保障对象,可分别享受相应待遇。

(四)提升服务水平,优化医保经办流程

一是做好异地就医直接结算工作。推进医保领域“放管服”改革,简化证明和备案手续,方便外出农民工和外来就业创业人员备案。积极推进异地就医门诊费用直接结算工作。二是提升医保经办服务水平。规范经办服务管理流程,进一步优化结算方式,改善服务质量,推进实施医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。三是继续做好投诉咨询受理和服务,做好政策解释,努力化解矛盾,解决老百姓实际问题。

 

(五)科学研判、出台政策,确保控费工作取得实效。加大打击欺诈骗保力度、加强稽核稽查工作,细化定点服务协议,严格转诊管理,要求医疗机构制定内部控费措施,限制使用没有明显治疗效果的辅助药品,停止使用价格高的辅助用药,进一步控制资金增长。合理调整2020年度预算方案,按预算金额支付医疗费用,超支实行分担机制。引导贫困患者属于甲类疾病能门诊治疗的不转入住院治疗。发挥医联体作用,加大医务人员培训力度,特别是要加强乡、村医疗队伍建设,同时加强与市内三甲定点医疗机构合作,解决参保居民外转问题和矛盾。

(六)继续推进我县医疗保障信息系统建设

一是按照国家医保局和省局市局统一部署要求,继续推进我县医保信息化建设工作。二是保障医保信息系统安全运行。强化风险意识,加强医保信息系统运行维护及应用衔接工作,保障数据信息和系统网络安全稳定运行。

(七)做好规划和法制工作

一是加强项目管理和绩效考核。研究制定县级医疗保障改革发展规划,建立医疗保障重大政策措施及规范性文件运行绩效评估机制。按照县政府要求,做好2020年医疗保障民生工程项目管理及绩效考核工作。二是加强医疗保障基金预算管理。合理编制预决算,强化预算执行,提高基金使用效益。做好医疗保障基金财务和统计工作,加强医疗保障政策运行分析和精算管理工作。

(八)不断加强意识形态工作

一是高度重视医疗保障系统意识形态工作,严格落实意识形态工作责任制要求,树立“一盘棋”工作导向,进一步加强和改进意识形态工作,牢牢掌握意识形态工作的领导权、主导权。二是围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传,加强宣传平台建设,创新宣传形式,提高宣传效果,把服务群众同教育引导群众结合起来,加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度。

(九)坚持全面从严治党,切实全面高质量地深入推进“不忘初心、牢记使命”主题教育

坚持以党的政治建设为统领,深入贯彻落实《中共中央关于加强党的政治建设的意见》《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党纪律处分条例》等精神。建立健全机关党的组织体系,积极开展文明机关创建、党支部标准化建设。加强党员干部日常教育监管,严肃查处违规违纪违法人员。深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育,加强作风建设,营造风清气正的良好氛围。认真研究制定权力清单,坚决打击医疗保障领域黑恶现象,不断健全廉政风险防控体系,着力将新机关打造成“清廉机关”,营造风清气正、廉洁奉公的氛围。

丰宁满族自治县医疗保障局

2019年12月18日